Ο κοκκύτης μπορεί να προκαλέσει σοβαρή νόσο σε άτομα όλων των ηλικιών, αλλά τα βρέφη διατρέχουν το μεγαλύτερο κίνδυνο σοβαρής νόσου και θανάτου. Τους τελευταίους μήνες αρκετές χώρες της Ευρώπης, μεταξύ των οποίων και η Ελλάδα, καταγράφουν αύξηση των κρουσμάτων κοκκύτη.
Άτομα με ήπια συμπτωματολογία που δεν γνωρίζουν ότι έχουν το νόσημα μπορούν να το μεταδώσουν.
Τους τελευταίους μήνες, αρκετές χώρες της Ευρώπης, μεταξύ των οποίων και η χώρα μας, καταγράφουν αύξηση του αριθμού των κρουσμάτων κοκκύτη σε σύγκριση με τα προηγούμενα χρόνια (Δανία, Βέλγιο, Κροατία, Τσεχία, Νορβηγία, Ισπανία, Σουηδία, Μαυροβούνιο, Ηνωμένο Βασίλειο, Ελβετία, Σερβία).
Η αύξηση των δηλωθέντων κρουσμάτων κοκκύτη πιθανώς συνδέεται με τη μη έγκαιρη ανοσοποίηση ορισμένων ηλικιακών ομάδων καθώς και τη χαμηλότερη κυκλοφορία του παθογόνου κατά τη διάρκεια της πανδημίας COVID-19. Σύμφωνα με τα διαθέσιμα στοιχεία από το ECDC, οι ηλικιακές ομάδες που προσβάλλονται περισσότερο είναι τα παιδιά, οι νεαροί έφηβοι καθώς και τα βρέφη που δεν έχουν εμβολιαστεί ή δεν έχουν ολοκληρώσει τον εμβολιασμό τους.
Στην Ελλάδα, από τις αρχές του έτους 2024 και μέχρι τις 30.05.2024, έχουν δηλωθεί στον ΕΟΔΥ 230 κρούσματα κοκκύτη ενώ κατά το έτος 2023 είχαν δηλωθεί 9 κρούσματα. Αξίζει να σημειωθεί ότι 133/230 (57,8%) αφορούν σε παιδιά και εφήβους <18 ετών ενώ 58/230 (25,2%) αφορούν σε βρέφη <12μηνών.
Τέλος, 34/230 (14,8%) αφορούν βρέφη ηλικίας <2 μηνών, 2 από τα οποία κατέληξαν ενώ τουλάχιστον τρία χρειάστηκαν νοσηλεία σε Μονάδας Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών (ΜΕΝΝ) και Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ).
Ο κοκκύτης είναι μια ενδημική νόσος με εξάρσεις της νόσου κάθε τρία έως πέντε χρόνια, ακόμη και σε περιοχές με υψηλή εμβολιαστική κάλυψη. Τα βρέφη διατρέχουν τον μεγαλύτερο κίνδυνο σοβαρής νόσου και θανάτου και σχεδόν όλοι οι θάνατοι στις χώρες της Ευρώπης, έχουν καταγραφεί σε βρέφη κάτω των τριών μηνών.
Η προστασία των βρεφών από σοβαρή νόσηση και θάνατο από κοκκύτη αποτελεί έναν από τους βασικούς στόχους των προγραμμάτων εμβολιασμού. Ο έγκαιρος εμβολιασμός, από τον 2ο μήνα ζωής και η ολοκλήρωση του εμβολιασμού με όλες τις απαιτούμενες δόσεις εμβολίων των παιδιών και των ενηλίκων, σύμφωνα με το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών (ΕΠΕ), αποτελεί βασικό μέτρο πρόληψης του κοκκύτη.
Τονίζεται ότι το μόνο μέτρο πρόληψης για τα μικρά βρέφη < 3 μηνών, που εμφανίζουν και τη μεγαλύτερη νοσηρότητα και θνητότητα, είναι ο εμβολιασμός των εγκύων γυναικών μεταξύ 27ης – 36ης εβδομάδας κύησης σύμφωνα με το ΕΠΕ.
Μετάδοση, χρόνος επώασης, συμπτώματα και επιπλοκές
Ο κοκκύτης είναι οξεία μικροβιακή λοίμωξη του αναπνευστικού συστήματος, οφείλεται στον αιμόφιλο του κοκκύτη (Bordetella pertussis) που είναι αρνητικό κατά Gram βακτηρίδιο.
Κλινικές εκδηλώσεις
Διακρίνονται 3 στάδια της νόσου:
Το πρόδρομο ή καταρροϊκό που διαρκεί 1-2 εβδομάδες κατά τις οποίες ο ασθενής έχει καταρροϊκά φαινόμενα και άτυπο ερεθιστικό ξηρό βήχα αρχικά νυκτερινό.
Το παροξυσμικό που διαρκεί 1-6 εβδομάδες και ο βήχας γίνεται προοδευτικά εντονότερος, επέρχεται κατά παροξυσμούς και παίρνει σπασμωδικό (κοκκυτικό) χαρακτήρα. Οι παροξυσμοί του βήχα φθάνουν κατά μέσο όρο τους 15 το 24ωρο. Χαρακτηριστικά μετά από βαθιά εισπνοή επέρχονται κατά την ίδια εκπνοή πολλές βηχικές ώσεις, τις οποίες ακολουθεί βαθιά, ηχηρή, συριγμώδης εισπνοή (εισπνευστικός συριγμός). Ο παροξυσμός περιλαμβάνει επεισόδια βήχα που διαδέχονται το ένα το άλλο με αυξανόμενη ένταση που συχνά τελειώνουν με εμετό. Στην αιχμή των παροξυσμών του βήχα προκαλείται άπνοια που οδηγεί σε κυάνωση η οποία παρέρχεται μετά από εισπνευστικό συριγμό.
Το στάδιο της αποδρομής που διαρκεί 2-3 εβδομάδες και οι παροξυσμοί γίνονται ηπιότεροι και αραιότεροι και τελικά σταματούν. Ο πυρετός κατά τη διάρκεια της νόσου όταν υπάρχει είναι συνήθως ήπιος.
Επιπλοκές
Είναι συχνότερες στα βρέφη και εξασθενημένα παιδιά και αφορούν κυρίως το αναπνευστικό και το ΚΝΣ. Η συχνότερη επιπλοκή είναι η δευτεροπαθής πνευμονία η οποία αποτελεί και τη συχνότερη αιτία θανάτου. Στις ΗΠΑ η επίπτωση της πνευμονίας είναι 11,8% σε βρέφη ηλικίας <6 μηνών (1). Η κοκκυτική εγκεφαλοπάθεια είναι βαρύτατη επιπλοκή προσβάλλει κυρίως βρέφη και κλινικά προβάλει με σπασμούς, αταξία, εστιακά νευρολογικά συμπτώματα και κώμα. Συμβαίνει σε ποσοστό 0,1% των βρεφών <6 μηνών στις ΗΠΑ (1). Άλλες λιγότερο σοβαρές επιπλοκές του κοκκύτη περιλαμβάνουν μέση ωτίτιδα, ανορεξία και αφυδάτωση. Τέλος λόγω της αυξημένης πίεσης δημιουργούνται κήλες, ρινικές επιστάξεις, πρόπτωση του ορθού και πνευμοθώρακας.
Η θνητότητα στις ΗΠΑ ανέρχεται σε 0,2% (90% των θανάτων αφορούσαν βρέφη ηλικίας <6 μηνών που δεν είχαν ολοκληρώσει τη βασική σειρά εμβολιασμού). Κατά το έτος 2009 καταγράφηκαν παγκοσμίως 106.207 θάνατοι (ποσοστό εμβολιαστικής κάλυψης με DTP3 82%).
Διάγνωση
Η διάγνωση του κοκκύτη στηρίζεται συνήθως στο χαρακτηριστικό ιστορικό, την κλινική εικόνα και τη χαρακτηριστική λευκοκυττάρωση με υπεροχή των λεμφοκυττάρων. Ωστόσο σε άτυπες περιπτώσεις καθώς και σε αυτές που η κλινική εικόνα διαφοροποιείται λόγω εμβολιασμού ο εργαστηριακός έλεγχος είναι ιδιαίτερα χρήσιμος.
Η προτιμώμενη εργαστηριακή μέθοδος είναι η απομόνωση του αιμόφιλου του κοκκύτη σε καλλιέργεια ρινοφαρυγγικών εκκριμάτων. Για τη λήψη του ρινοφαρυγγικού εκκρίματος επιβάλλεται η χρήση στυλεού με Dacron ή αλγινικό ασβέστιο και οπωσδήποτε όχι με βαμβάκι. Η πιθανότητα απομόνωσης του αιμόφιλου σε καλλιέργεια είναι μικρότερη αν έχει προηγηθεί χορήγηση αντιμικροβιακής θεραπείας ή η λήψη του δείγματος έγινε μετά την 3η εβδομάδα από την έναρξη της νόσου.
Διάγνωση του κοκκύτη γίνεται και με PCR που είναι μέθοδος ταχύτερη και περισσότερο ευαίσθητη από την καλλιέργεια. Η μέθοδος θα πρέπει να χρησιμοποιείται ως επιπρόσθετη της καλλιέργειας και όχι σε αντικατάστασή της. Η PCR επηρεάζεται λιγότερο από την προηγούμενη χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής.
Για την ταχεία διάγνωση του κοκκύτη χρησιμοποιείται και η τεχνική του άμεσου ανοσοφθορισμού (DFA) σε επίχρισμα ρινοφαρυγγικών εκκριμάτων. Η μέθοδος δεν τεκμηριώνει τη διάγνωση γιατί στερείται ικανού βαθμού ευαισθησίας και ειδικότητας. Συγκεκριμένα η αντίδραση θετικοποιείται και σε παρουσία άλλων αιμοφίλων με αντιγονική ομοιότητα (Bordetella parapertussis, Bordetella bronchioseptica).
Τέλος, η διάγνωση του κοκκύτη γίνεται και με ορολογικές αντιδράσεις με προσδιορισμό στον ορό του αίματος των IgG και IgA αντισωμάτων έναντι της κοκκυτικής τοξίνης και της νηματοειδούς αιμοσυγκολλητίνης κατά την οξεία φάση της νόσου και την ανάρρωση. Ο ορολογικός έλεγχος θα πρέπει να συνοδεύεται με λήψη καλλιέργειας για επιβεβαίωση της διάγνωσης της νόσου. Η μέθοδος μπορεί να είναι χρήσιμη σε εφήβους και ενήλικες που εξετάζονται αργά στην πορεία της νόσου τους, όταν τόσο η καλλιέργεια όσο και η PCR μπορεί να είναι αρνητικές. Επίσης, με τον ορολογικό έλεγχο δεν μπορεί να γίνει διάκριση μεταξύ νόσησης και εμβολιασμού κατά το τελευταίο έτος, καθώς τα αντισώματα αυξάνονται και στις δυο περιπτώσεις.
Ο Εθνικός Οργανισμός Δημόσιας Υγείας (ΕΟΔΥ) και η Εθνική Επιτροπή Εμβολιασμών (ΕΕΕ) συνιστούν:
- Την εγρήγορση των επαγγελματιών υγείας (ιδιαίτερα παιδιάτρων, νεογνολόγων, μαιευτήρων-γυναικολόγων, γενικών ιατρών, παθολόγων, πνευμονολόγων) για αυξημένη κλινική υποψία (ιδιαίτερα σε ενήλικες με επίμονο παροξυσμικό βήχα, ακόμα και χωρίς άλλα συμπτώματα) με σκοπό την έγκαιρη έναρξη της κατάλληλης θεραπείας με μακρολίδες. Σημειώνεται ότι καθυστερημένη χορήγηση αντιβιοτικών είναι αναποτελεσματική στην αντιμετώπιση της νόσου.
- Τη χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής σε όλα τα άτομα που ήρθαν σε επαφή με επιβεβαιωμένο κρούσμα κοκκύτη, ανεξάρτητα από προηγούμενη νόσηση ή εμβολιασμό.
- Τον εμβολιασμό όλων των βρεφών και παιδιών, σύμφωνα με το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών.
- Τον άμεσο εμβολιασμό όλων των εγκύων γυναικών μεταξύ 27ης και 36ης εβδομάδας κύησης με το εμβόλιο TdaP, όπως άλλωστε συστήνεται και από τις συναφείς επιστημονικές εταιρίες: Ένωση Μαιευτήρων Γυναικολόγων Ελλάδος και Ελληνική Εταιρεία Περιγεννητικής Ιατρικής.
- Τον εμβολιασμό των ανεμβολίαστων λεχωΐδων πριν από την έξοδο τους από το μαιευτήριο.
- Τον έγκαιρο εμβολιασμό όλων των μελών της οικογένειας που δεν είναι πλήρως εμβολιασμένα για τον κοκκύτη και έρχονται σε επαφή με νεογνά και βρέφη, τουλάχιστον δύο εβδομάδες πριν από την επαφή.
